Antes de sancionar, hay que comprender
Cuando se produce una no conformidad, un incidente o un accidente en el terreno, el primer reflejo suele ser buscar al responsable. Sin embargo, la pregunta más útil no es «¿Quién hizo qué?» sino: «¿En qué situación de trabajo se produjo esta acción?»
Los comportamientos nunca surgen por azar. Están fuertemente influenciados por la organización del trabajo, las restricciones operativas, los objetivos de producción, los recursos disponibles y los compromisos adoptados en el día a día. Cuando un operador adopta un comportamiento no conforme, la respuesta más eficaz no es necesariamente la sanción. La respuesta más eficaz consiste ante todo en comprender las condiciones que hicieron posible ese comportamiento — o incluso lógico.
El comportamiento no conforme raramente es el verdadero problema
En el terreno, los equipos deben arbitrar constantemente entre varias exigencias:
- Producir dentro de los plazos
- Mantener la calidad
- Respetar los procedimientos
- Preservar la seguridad
Estos compromisos no siempre son sencillos. En ciertas situaciones, los operadores pueden saltarse una norma de seguridad para responder a otra expectativa percibida como prioritaria en ese momento. Sancionar únicamente el comportamiento observado equivale entonces a tratar el síntoma sin tratar la causa.
El análisis en profundidad de la situación permite a menudo revelar las verdaderas razones: tensiones organizacionales, objetivos contradictorios o restricciones que no eran visibles a primera vista. Es precisamente ahí donde se encuentra el verdadero motor de mejora — y es el núcleo de la fase Comprenderdel Método CAP® desarrollado por C2D Prévention.
¿Error humano o fallo del sistema?
Es esencial distinguir dos tipos de comportamientos desviados:
El error humano
El error es, por definición, no intencional. Resulta de una acción normal realizada en un contexto que no siempre permite obtener el resultado esperado. Varios factores pueden contribuir a ello:
- Fatiga o sobrecarga física
- Alta carga cognitiva
- Formación insuficiente o inadecuada
- Organización del trabajo compleja
- Condiciones de trabajo deterioradas
Nuestro cerebro procesa permanentemente múltiples flujos de información y recurre a atajos cognitivos — las llamadas heurísticas — para funcionar de manera eficiente. En entornos de alta presión, estos automatismos pueden conducir a decisiones subóptimas, sin que la persona sea plenamente consciente de ello. Esto es lo que las neurociencias aplicadas a la prevención de riesgos nos enseñan: el cerebro humano no es defectuoso — funciona como fue diseñado para funcionar — y es la organización quien debe adaptarse a él.
El psicólogo James Reason, autor de referencia en materia de factores humanos, distinguía dos grandes enfoques ante el error: el enfoque persona — que atribuye el accidente al individuo — y el enfoque sistema — que busca las condiciones organizacionales y técnicas que hicieron posible el error¹. Es este segundo enfoque el que permite una prevención verdaderamente eficaz y duradera.
La violación deliberada
Por el contrario, una violación es una desviación intencional respecto a un procedimiento conocido. Puede ser rutinaria (norma percibida como inadecuada), situacional (circunstancia excepcional) o excepcional (toma de riesgo consciente). Incluso en este caso, la pregunta sigue siendo la misma: ¿qué, dentro de la organización, hizo posible o aceptable esta violación?
El INRS recuerda además que un accidente laboral nunca se explica por una causa única, sino que resulta de una combinación de factores técnicos, organizacionales y humanos interdependientes.
Sancionar el error no suprime sus causas
En un contexto donde el error resulta de factores sistémicos, la sanción no actúa sobre los mecanismos que produjeron el evento. Peor aún, puede desincentivar la comunicación de las dificultades encontradas en el terreno. La gestión de la seguridad se vuelve entonces ciega y sesgada.
Sin embargo, cuando una organización deja de ver sus errores, también pierde su capacidad de aprender. La seguridad progresa cuando las desviaciones son conocidas, analizadas y discutidas — no cuando se vuelven invisibles.
Este es el principio mismo de las señales débiles: esos incidentes menores, casi-accidentes o informes de campo que, si se ignoran o reprimen, se acumulan silenciosamente hasta el evento grave. Una cultura de sanción sistemática es el enemigo directo de la detección temprana.
Sidney Dekker, autor de Just Culture: Balancing Safety and Accountability, lo formula claramente: una cultura justa no busca proteger a los individuos de toda responsabilidad, sino crear un entorno en el que los errores honestos puedan comunicarse libremente, para que la organización pueda aprender de ellos.
La seguridad se construye con los colectivos de trabajo
Una política de seguridad no puede ser eficaz si se define únicamente desde los despachos. Los operadores y los mandos intermedios poseen un conocimiento insustituible del trabajo real. Saben dónde se encuentran las dificultades, conocen los compromisos necesarios e identifican las situaciones que exponen realmente a los equipos.
Erik Hollnagel, investigador en ingeniería de la resiliencia, distingue entre el Work-As-Imagined (el trabajo tal como está prescrito en los procedimientos) y el Work-As-Done (el trabajo tal como se realiza realmente en el terreno). La brecha entre estas dos realidades está a menudo en el origen de las no conformidades⁴.
Reducir esta brecha implica asociar a los equipos de campo en la definición de las normas. Involucrarlos en la construcción de los comportamientos esperados permite establecer estándares colectivos más realistas y mejor aplicados. Cuando un colectivo participa en la construcción de su propia seguridad, el compromiso es generalmente más fuerte y los comportamientos más duraderos.
Es precisamente esta lógica la que guía los módulos de acompañamiento de C2D Prévention: co-construir con los equipos, a todos los niveles de la organización, una cultura de seguridad arraigada en la realidad del terreno.
Reconocer lo que funciona, no solo lo que falla
La seguridad no descansa únicamente en la ausencia de accidentes. Descansa también en los miles de ajustes realizados cada día por los equipos para hacer frente a los imprevistos del terreno. Estas adaptaciones — lo que se denomina seguridad gestionada — permiten a la organización mantenerse eficaz a pesar de las restricciones, los imprevistos y las variaciones de la actividad.
Sin embargo, estas contribuciones raramente son visibles ni valoradas. Cuando los colaboradores reciben principalmente retroalimentación durante las desviaciones o los errores, se instala un desequilibrio. El reconocimiento de las prácticas eficaces se convierte entonces en una palanca esencial de compromiso. Valorar lo que contribuye a la seguridad suele ser más movilizador que sancionar lo que se aleja de ella.
Este es uno de los fundamentos del enfoque BBS (Behavior-Based Safety): observar, reconocer y reforzar positivamente los comportamientos seguros en lugar de concentrar toda la atención en los comportamientos de riesgo. En el marco del Safety-II propuesto por Hollnagel, se trata precisamente de aprender de lo que funciona — y no únicamente de lo que falla.
Construir una cultura de seguridad basada en la confianza
Los cambios duraderos no se basan en el miedo. Se basan en la adhesión.
Una cultura de seguridad sólida se desarrolla cuando:
- Los equipos comprenden el sentido de las normas
- Comparten valores comunes en torno a la seguridad
- Se sienten escuchados cuando señalan una dificultad
- Los mandos intermedios desempeñan plenamente su papel de Safety Leader
La confianza juega aquí un papel determinante. Cuando existe, los colaboradores hablan más fácilmente de las situaciones de riesgo, comunican las desviaciones antes de que se conviertan en incidentes y participan más activamente en la mejora de las condiciones de trabajo. La seguridad deja entonces de ser una obligación que cumplir. Se convierte en una responsabilidad colectiva.
Esto es exactamente lo que permite el Método CAP® de C2D Prévention: un acompañamiento estructurado en cuatro fases — Comprender, Organizar, Producir la infusión, Mantener el CAP — para hacer de la cultura de seguridad un reflejo organizacional integrado en todos los niveles de la empresa.
Lo que hay que recordar
Ante una no conformidad, la pregunta esencial no es: «¿Quién es el responsable?»
Sino más bien: «¿Qué, dentro de nuestra organización, hizo posible esta situación?»
Comprender el trabajo real, analizar los factores organizacionales y humanos, reconocer las contribuciones positivas y construir la confianza son palancas mucho más poderosas que la sanción por sí sola.
Porque una cultura de seguridad eficaz e integrada no se construye contra los equipos. Se construye con ellos.
¿Desea pasar de la reacción a la prevención?
C2D Prévention acompaña a las empresas en el análisis de los factores humanos y organizacionales que influyen en los comportamientos de seguridad — y en la implantación de una cultura de seguridad duradera, a todos los niveles de la organización.
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Fuentes
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing.
Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
INRS. Errores: causas, consecuencias y modos de gestión en salud y seguridad en el trabajo. Portal documental INRS.
INRS. El análisis del accidente laboral — El método del árbol de causas. Documento ED 6163.
INRS. La noción de factor en la prevención de riesgos profesionales. Documento ED 8004.
Dekker, S. (2007). Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate Publishing.
Dekker, S. (2017). Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization (2.ª ed.). CRC Press / Taylor & Francis Group.
Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Ashgate Publishing.
Hollnagel, E. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. NHS England / CPPS.