Avant de sanctionner, il faut comprendre
Lorsqu’une non-conformité, un incident ou un accident se produit sur le terrain, le premier réflexe est souvent de rechercher le responsable. Pourtant, la question la plus utile n’est pas « Qui a fait quoi ? » mais bien : « Dans quelle situation de travail cette action s’est-elle produite ? »
Car les comportements ne naissent jamais du hasard. Ils sont fortement influencés par l’organisation du travail, les contraintes opérationnelles, les objectifs de production, les ressources disponibles et les arbitrages réalisés au quotidien.
Lorsqu’un opérateur adopte un comportement non conforme, la réponse la plus efficace n’est donc pas nécessairement la sanction. La réponse la plus efficace consiste d’abord à comprendre les conditions qui ont rendu ce comportement possible, voire logique.
Le comportement non conforme est rarement le véritable problème
Sur le terrain, les équipes doivent constamment arbitrer entre plusieurs exigences :
- Produire dans les délais
- Maintenir la qualité
- Respecter les procédures
- Préserver la sécurité
Ces arbitrages ne sont pas toujours simples. Dans certaines situations, les opérateurs peuvent contourner une règle de sécurité pour répondre à une autre attente, perçue comme prioritaire à ce moment précis. Sanctionner uniquement le comportement observé revient alors à traiter le symptôme sans traiter la cause.
L’analyse approfondie de la situation permet souvent de révéler les vraies raisons : des tensions organisationnelles, des objectifs contradictoires, ou des contraintes qui n’étaient pas visibles à première vue. C’est précisément là que se situe le véritable levier d’amélioration — et c’est au cœur de la phase Comprendre de la Méthode CAP® développée par C2D Prévention.
Erreur humaine ou défaillance du système ?
Il est essentiel de distinguer deux types de comportements déviants :
L’erreur humaine
L’erreur est, par définition, non intentionnelle. Elle résulte d’une action normale réalisée dans un contexte qui ne permet pas toujours d’obtenir le résultat attendu. Plusieurs facteurs peuvent y contribuer :
- Fatigue ou surcharge physique
- Charge cognitive élevée
- Formation insuffisante ou inadaptée
- Organisation du travail complexe
- Conditions de travail dégradées
Notre cerveau traite en permanence des flux d’informations multiples et recourt à des raccourcis cognitifs — les fameuses heuristiques — pour fonctionner de manière efficiente. Dans des environnements à forte pression, ces automatismes peuvent conduire à des décisions sous-optimales, sans que la personne en soit pleinement consciente. C’est ce que les neurosciences appliquées à la prévention des risques nous enseignent : le cerveau humain n’est pas défaillant, il fonctionne comme il a été conçu pour fonctionner — et c’est à l’organisation de s’y adapter.
Le psychologue James Reason, auteur de référence en matière de facteurs humains, distinguait d’ailleurs deux grandes approches face à l’erreur : l’approche person — qui attribue l’accident à l’individu — et l’approche system — qui recherche les conditions organisationnelles et techniques ayant rendu l’erreur possible ¹. C’est cette seconde approche qui permet une prévention réellement efficace et durable.
La violation délibérée
À l’inverse, une violation est un écart intentionnel par rapport à une procédure connue. Elle peut être routinière (règle perçue comme inadaptée), situationnelle (circonstance exceptionnelle) ou exceptionnelle (prise de risque consciente). Même dans ce cas, la question reste la même : qu’est-ce qui, dans l’organisation, a rendu cette violation possible ou acceptable ?
L’INRS rappelle d’ailleurs qu’un accident du travail ne s’explique jamais par une cause unique, mais résulte d’une combinaison de facteurs techniques, organisationnels et humains interdépendants.
Sanctionner l'erreur ne supprime pas ses causes
Dans un contexte où l’erreur résulte de facteurs systémiques, la sanction n’agit pas sur les mécanismes qui ont produit l’événement. Pire encore, elle peut décourager la remontée des difficultés rencontrées sur le terrain.
Le pilotage de la sécurité devient alors aveugle et biaisé. Or, lorsqu’une organisation cesse de voir ses erreurs, elle perd également sa capacité à apprendre.
La sécurité progresse lorsque les écarts sont connus, analysés et discutés. Pas lorsqu’ils deviennent invisibles.
C’est le principe même des signaux faibles : ces incidents mineurs, presqu’accidents ou remontées terrain qui, s’ils sont ignorés ou réprimés, s’accumulent silencieusement jusqu’à l’événement grave. Une culture de sanction systématique est l’ennemi direct de la détection précoce.
Sidney Dekker, auteur de Just Culture : Balancing Safety and Accountability, le formule clairement : une culture juste ne cherche pas à protéger les individus de toute responsabilité, mais à créer un environnement dans lequel les erreurs honnêtes peuvent être signalées librement, afin que l’organisation puisse en tirer des apprentissages.
La sécurité se construit avec les collectifs de travail
Une politique de sécurité ne peut pas être efficace si elle est uniquement définie depuis les bureaux. Les opérateurs et l’encadrement de proximité possèdent une connaissance irremplaçable du travail réel. Ils savent où se situent les difficultés, connaissent les compromis nécessaires et identifient les situations qui exposent réellement les équipes.
Erik Hollnagel, chercheur en ingénierie de la résilience, distingue le Work-As-Imagined (le travail tel que prescrit dans les procédures) du Work-As-Done (le travail tel qu’il est réellement réalisé sur le terrain). L’écart entre ces deux réalités est souvent à l’origine des non-conformités ⁴. Réduire cet écart suppose d’associer les équipes terrain à la définition des règles.
Les associer à la construction des comportements attendus permet de bâtir des normes collectives plus réalistes et mieux appliquées. Lorsqu’un collectif participe à la construction de sa propre sécurité, l’engagement est généralement plus fort et les comportements plus durables.
C’est précisément cette logique qui guide les modules d’accompagnement C2D Prévention : co-construire avec les équipes, à tous les niveaux de l’organisation, une culture sécurité ancrée dans la réalité du terrain.
Reconnaître ce qui fonctionne, pas seulement ce qui échoue
La sécurité ne repose pas uniquement sur l’absence d’accidents. Elle repose également sur les milliers d’ajustements réalisés chaque jour par les équipes pour faire face aux aléas du terrain. Ces adaptations — ce que l’on appelle la sécurité gérée — permettent à l’organisation de rester performante malgré les contraintes, les imprévus et les variations de l’activité.
Pourtant, ces contributions sont rarement visibles ni valorisées.
Lorsque les collaborateurs reçoivent principalement des retours lors des écarts ou des erreurs, un déséquilibre s’installe. La reconnaissance des pratiques efficaces devient alors un levier essentiel d’engagement.Valoriser ce qui contribue à la sécurité est souvent plus mobilisateur que sanctionner ce qui s’en éloigne.
C’est l’un des fondements de l’approche BBS (Behavior-Based Safety) : observer, reconnaître et renforcer positivement les comportements sûrs plutôt que de concentrer toute l’attention sur les comportements à risque. Dans le cadre du Safety-II proposé par Hollnagel, il s’agit précisément d’apprendre de ce qui fonctionne, et pas uniquement de ce qui échoue.
Construire une culture sécurité fondée sur la confiance
Les changements durables ne reposent pas sur la peur. Ils reposent sur l’adhésion.
Une culture sécurité forte se développe lorsque :
- Les équipes comprennent le sens des règles
- Elles partagent des valeurs communes autour de la sécurité
- Elles se sentent écoutées lorsqu’elles signalent une difficulté
- Les managers de proximité jouent pleinement leur rôle de Safety Leader
La confiance joue ici un rôle déterminant. Lorsqu’elle existe, les collaborateurs parlent plus facilement des situations à risque, remontent les écarts avant qu’ils ne deviennent des incidents et participent davantage à l’amélioration des conditions de travail.
La sécurité cesse alors d’être une obligation à respecter. Elle devient une responsabilité collective.
C’est exactement ce que permet la Méthode CAP® de C2D Prévention : un accompagnement structuré en quatre phases — Comprendre, Agencer, Produire l’infusion, Garder le CAP — pour faire de la culture sécurité un réflexe organisationnel infusé à tous les niveaux de l’entreprise.
Ce qu'il faut retenir
Face à une non-conformité, la question essentielle n’est pas : « Qui est responsable ? »
Mais plutôt : « Qu’est-ce qui, dans notre organisation, a rendu cette situation possible ? »
Comprendre le travail réel, analyser les facteurs organisationnels et humains, reconnaître les contributions positives et construire la confiance sont des leviers bien plus puissants que la sanction seule.
Parce qu’une culture sécurité performante et infusée ne se construit pas contre les équipes. Elle se construit avec elles.
Vous souhaitez passer de la réaction à la prévention ?
C2D Prévention accompagne les entreprises dans l’analyse des facteurs humains et organisationnels qui influencent les comportements sécurité — et dans la mise en place d’une culture sécurité pérenne, à tous les niveaux de l’organisation.
Sources
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing.
Reason, J. (2000). Human error : models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
INRS. Erreurs : causes, conséquences et modes de gestion en santé et sécurité au travail. Portail documentaire INRS. Consulter la ressource
INRS. L’analyse de l’accident du travail — La méthode de l’arbre des causes. Document ED 6163. Télécharger le PDF
INRS. La notion de facteur en prévention des risques professionnels. Document ED 8004. Télécharger le PDF
Dekker, S. (2007). Just Culture : Balancing Safety and Accountability. Ashgate Publishing.
Dekker, S. (2017). Just Culture : Restoring Trust and Accountability in Your Organization (2e éd.). CRC Press / Taylor & Francis Group.
Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II : The Past and Future of Safety Management. Ashgate Publishing.
Hollnagel, E. From Safety-I to Safety-II : A White Paper. NHS England / CPPS. Consulter le document